클릭 한 번으로 에이스병원의 안전하고 편안한 진료를 예약하세요.
의료법 제21조에 의거 환자의 동의 없이는 절대 의무기록 열람 및 사본 발급을 받을 수 없습니다.
온라인으로 제증명 서류 신청 후 직접 내원하시어 서류발급을 진행해주시기 바랍니다.
신청인 | 구비서류 |
---|---|
환자본인 | 신분증 |
친족 (직계존·비속, 배우자, 배우자의 직계존속) |
1. 신청인 신분증
2. 환자가 자필 서명한 별지 제9호의 2호 서식 동의서 및 별지 제9호의 3호 서식 위임장 (※도장 안됨) 3. 친족관계증명서 (※ 건강보험증 제외) |
대리인 |
1. 환자 신분증
2. 신청인 신분증 3. 환자가 자필 서명한 동의서 및 위임장 (※도장 안됨) |
환자가 미성년자일 경우 | 미성년자 연령 및 신청인 구분에 따라 구비서류 다름 |
신청인 | 환자의 나이 | 구비서류 |
---|---|---|
환자본인 | 만 17세 이상 (주민등록증 발급자) | 본인신분증 |
만 14세 이상 ~ 만 17세 미만 (주민등록증 미발급자) |
학생증, 청소년증, 여권, 가족관계증명서 또는 등초본 (주민번호 전부 기재) | |
만 14세 미만 | 직계친족만 가능 | |
친족 (상동) |
만 14세 이상 ~ 만 17세 미만 (주민등록증 미발급자) |
1. 신청인 신분증
2. 환자가 자필 서명한 동의서 및 위임장 (※도장안됨) 3. 친족관계증명서 (※ 건강보험증 제외) |
만 14세 미만 |
1. 부모님 신분증(직계친족가능)
2. 가족관계증명서 |
|
대리인 | 만 14세 이상 ~ 만 17세 미만 (주민등록증 미발급자) 본인이 위임하는 경우 |
1. 신청인 신분증
2. 환자가 자필 서명한 동의서 3. 환자가 자필 서명한 위임장 |
만 14세 미만 |
1. 법정대리인 신분증
2. 신청인 신분증 3. 자필 서명한 동의서 4. 자필 서명한 위임장 5. 가족관계서류(부모님임을 확인할 수 있는 서류) |
신청인 | 구비서류 |
---|---|
환자가 사망한 경우 |
1. 신청인 신분증
2. 가족관계증명서 (또는 주민등록등본) 3. 사망사실을 확인할 수 있는 서류(가족관계증명서, 제적등본, 사망진단서 등) |
환자가 의식불명 또는 의식불명은 아니지만 중증의 질환, 부상으로 자필서명을 할 수 없는 경우 |
1. 신청인 신분증 사본
2. 가족관계증명서 (또는 주민등록등본) 3. 환자 상태 확인 서류 (환자가 의식불명 또는 중증의 질환, 부상으로 자필 서명을 할 수 없음을 확인 할 수 있는 진단서) |
환자가 행방불명인 경우 |
1. 신청인 신분증
2. 가족관계증명서 (또는 주민등록등본) 3. 행방불명 확인 서류 (주민등록등본, 법원의 실종선고 결정문 사본 등) |
환자가 의사무능력자인 경우 |
1. 신청인 신분증
2. 가족관계증명서 (또는 주민등록등본) 3. 의사무능력자임을 확인할 수 있는 서류 (진단서, 금치산 선고 결정문 사본) |